Meldingsfiche ongeval

Gegevens gekwetste

Voornaam

Naam

E-mailadres gekwetste

Mutualiteit gekwetste

Bij voorkeur onmiddellijk in te vullen. Indien dit niet geweten is, zo snel mogelijk doorgeven aan personeelsdienst.

Gegevens indiener formulier

Enkel in te vullen indien dit niet de gekwetste zelf is.

Voornaam indiener formulier

Naam indiener formulier

E-mailadres indiener formulier

Melding

Eerste melding aan

Datum

Uur

Ongeval

Oorzaak, beschrijving en omstandigheden van het ongeval

Omschrijf zo duidelijk mogelijk wat er gebeurd is en welke hulpmiddelen er (eventueel) gebruikt zijn. Bv.: gereedschap, ladder, ...

Wat is de verwonding?

Plaats van het ongeval

Datum van het ongeval

Uur van het ongeval

Droeg je persoonlijke beschermingsmiddelen op het moment van het ongeval?

Nee

Indien ja, welke?

Getuigen

Naam eventuele rechtstreekse getuige(n)

Rechtstreekse getuige = getuige die het ongeval heeft zien gebeuren.

Naam eventuele onrechtstreekse getuige(n)

Onrechtstreekse getuige = getuige die het ongeval niet heeft zien gebeuren, maar wel onmiddellijk daarna ter plaatse was.

Verzorging

Is er verzorging toegepast?

Nee

Zo ja, door wie?

Datum verzorging

Uur verzorging

Omschrijving van de eerste hulp

Enkel indien van toepassing

Is er een EHBO koffer gebruikt?

Nee

Zo ja, welke?

Share